Pasos en la miocardiotomía laparoscópica de Heller: abordaje de la pars flaccida

Una vez insertados los puertos, generalmente se coloca al paciente en una posición de Trendelenburg inversa pronunciada. Se utiliza una cámara de 10 mm con un ángulo de 30°.El abordaje inicial implica dividir los ligamentos frenoesofágico y frenogástrico izquierdos, permitiendo la exposición del pilar izquierdo. A continuación, se moviliza el fondo gástrico para crear una fundoplicatura sin tensión. Después de seccionar el ligamento frenoesofágico izquierdo, se realiza una incisión en el ligamento gastrohepático. Se dividen el ligamento frenoesofágico anterior y derecho y el peritoneo que recubre el esófago abdominal anterior, con cuidado de no dañar el nervio vago anterior subyacente. Se crea una ventana esofágica posterior. Durante este paso, se debe visualizar y proteger el nervio vago posterior. La movilización esofágica mediastínica adecuada es crucial para una miotomía esofágica larga y una funduplicatura sin tensión. Se puede colocar un drenaje de Penrose alrededor de la UEG y utilizarlo para retraer el esófago caudal y lateralmente durante la movilización hiatal y mediastínica. Para despejar un camino para la miotomía a través de la UEG, es útil resecar la almohadilla grasa cardioesofágica a la izquierda del nervio vago anterior y al mismo tiempo movilizar el vago desde el esófago. Esto permite un plano recto para la realización de la miotomía.Durante la miotomía, se debe evitar el electrocauterio a menos que sea absolutamente necesario. Las fibras musculares individuales se dividen enganchándolas y aplicando una suave tracción hacia arriba. El sangrado del músculo o submucosa se controla con presión y tiempo. Estos pasos son importantes para evitar la perforación tardía no reconocida por lesión térmica de la mucosa.Se realiza una división progresiva de la capa muscular longitudinal y luego circular a medida que la miotomía se lleva hacia arriba, 6-8 cm por encima de la UEG. Una vez que se dividen los músculos circulares, se alcanza un plano mucoso con mucosa lisa, blanca y abultada (ver la imagen a continuación). Por lo tanto, toda la miotomía se extiende aproximadamente de 6 a 10 cm (de 3 cm por debajo a 6 a 8 cm por encima de la UEG). La disección más difícil implica la miotomía de 3 cm en el estómago, donde el plano de disección se vuelve borroso con la intervención de fibras musculares en cabestrillo y la mucosa gástrica subyacente es más delgada, lo que aumenta el riesgo de perforación.