Neumoperitoneo preoperatorio progresivo (PPP) en hernia gigante con pérdida de dominio (LOD): técnica y usos (Goni-Moreno)

Descripción del casoNeumoperitoneo progresivo preoperatorio (PPP) en hernia gigante con pérdida de dominio (LOD): técnica y usos (Goni-Moreno)

Introducción: Las hernias gigantes con pérdida de dominio constituyen un importante problema terapéutico. Definimos la pérdida de dominio cuando parte de las vísceras abdominales quedan de forma permanente en el saco herniario, la reintegración del contenido de la hernia a la cavidad abdominal es un problema en lo que respecta al cierre parietal, los síntomas respiratorios postoperatorios y el síndrome compartimental abdominal. Para estas hernias, Goni Moreno sugirió realizar una preparación preoperatoria mediante neumoperitoneo progresivo. Esta técnica permite aumentar el ancho de la musculatura, el volumen abdominal y la tolerancia respiratoria a la reintegración del contenido herniario. Este video tiene como objetivo describir la técnica quirúrgica para la colocación de un catéter intraperitoneal, y la importancia del neumoperitoneo progresivo.

Observación: Paciente de 35 años, peso 125 kg para 1,68m, IMC = 44,3kg/m², operada de cesárea en 2019 y que presenta una hernia incisional gigante con pérdida de dominio del 47%. La paciente se benefició de una prehabilitación antes de la cirugía: Pérdida de peso de 15kg, IMC = 39kg/m² Neumoperitoneo terapéutico progresivo durante 21 días. Antibioprofilaxis, anticoagulación preventiva FEV1: 72%. Fisioterapia respiratoria diaria.

TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1er tiempo bajo anestesia local. Referencias anatómicas y marcación de la incisión: 2 dedos debajo de la parrilla costal en la línea medioclavicular. Desinfección con betadine. Anestesia local con xilocaína al 2% y debe llevarse al plano muscular. Se realiza una mancha cutánea con bisturí en el sitio de la punción. La punción se realiza con la aguja de Veress insertada a 90◦. El operador debe distinguir claramente tres saltos sucesivos correspondientes al paso de la aponeurosis anterior, posterior y el peritoneo. Se realiza una prueba de seguridad. Aspiración, insuflación de aire y luego succión.- Desmontaje de la aguja.- Introducción de la guía.- Retirada de la aguja de Veress.- Introducción del dilatador.- Introducción del catéter.- Retirada de la guía.- Insuflación 1L (Insuflar entre 1L de neumoperitoneo durante la primera sesión).- Fijación del catéter.- Vendaje.- RXA de pie.Las insuflaciones se realizan diariamente, directamente en la cama del paciente utilizando una jeringa, con un volumen de entre 1 l/día Durante 21 días antes de la cirugía dependiendo de la tolerancia del paciente. Los pacientes deben estar bajo anticoagulación preventiva y profilaxis antibiótica.- Cálculo manual de Tanaka. 2º tiempo: tratamiento de la hernia mediante colocación de prótesis retromuscular prefacial. Técnica de la hernia: Incisión iterativa, Extirpación de la cicatriz cutánea. Disección del saco, apertura del saco. Adhesiolisis. Verificar integridad de las vísceras. Catéter. Apertura de la capa posterior de la vaina del músculo recto. Se retira el músculo recto con tijeras desde la capa posterior de la vaina hasta la línea blanca externa. Liberación del transverso del abdomen: TAR, incidiendo esta vaina lateralmente 0,5-1 cm medial a la línea blanca externa. Cierre del peritoneo y de la hoja posterior de la vaina. Fijación de la prótesis retromuscular y dos drenajes aspirativos en contacto con la prótesis. Se separan los planos cutáneo y subcutáneo lateralmente del plano aponeurótico, hasta 4 a 5 cm lateral al músculo recto del abdomen. Incisiones de descarga según el método de Clotteau-Prémont. Realización de 3 a 4 líneas de incisiones verticales sobre la hoja anterior de la aponeurosis de cada lado. Cada incisión debe medir aproximadamente 1,5 cm y estar separada de las otras incisiones por aproximadamente 1,5 cm. Luego se cierra el plano de la piel sobre dos drenajes de succión. Medición de la presión intravesical. Colocación de un catéter para medir la presión intravesical para detectar el riesgo de síndrome compartimental abdominal. Día 21 postoperatorio. El curso postoperatorio es sencillo. Tomografía computarizada el día 60.

Conclusión: un buen cuidado preoperatorio es la garantía de resultados postoperatorios sencillos en pacientes con hernia gigante y pérdida de dominio. El neumoperitoneo progresivo debe ser parte del arsenal terapéutico. Dr. M.LAIDOUCI Departamento de Cirugía General del Hospital Timimoun Hospital Timimoun 23 de mayo de 2023.