Manejo laparoscópico del estómago totalmente intratorácico con vólvulo crónico

Video caso quirúrgico: el vólvulo gástrico intratorácico es una entidad poco común y ocurre cuando todo el estómago migra hacia el tórax a través de un defecto de hiato gigante al rotar alrededor de su eje longitudinal o transversal. Es objeto de controversia si esta rara afección es una extensión de una hernia paraesofágica o una evolución de una hernia deslizante de larga data. Las características clínicas de las hernias de hiato gigantes son inespecíficas y la mayoría de los pacientes son asintomáticos. Los síntomas de presentación más comunes son disfagia, pirosis, malestar posprandial y dolor torácico. Los pacientes que presentan dolor en el pecho generalmente se someten a un estudio cardíaco y, de manera incidental, se encuentra una PEH en las exploraciones del tórax. Los pacientes con IGV suelen ser sintomáticos. Normalmente comenzamos con una gastroscopia en el estudio preoperatorio. Además de detectar esofagitis y/o metaplasia de Barrett, una endoscopia gastrointestinal superior puede revelar otras neoplasias gástricas concomitantes. Luego de la gastroscopia, obtenemos una evaluación radiográfica con estudio de deglución de bario y tomografía computarizada toracoabdominal. Creemos que el trago de bario es muy útil para identificar la presencia y el tipo de vólvulo, la ubicación de la UGE y para evaluar la longitud del esófago. La evaluación preoperatoria de los pacientes con pHmetro y manometría es controvertida. Los enfoques incluyen procedimientos transabdominales versus transtorácicos, procedimientos abiertos versus laparoscópicos, cierre de hiato con sutura primaria versus el uso de mallas, funduplicatura, gastroplastia y escisión total del saco. El debate sobre la escisión total del saco herniario es el tema menos controvertido. Muchos cirujanos creen que la escisión total del saco elimina la tensión en la UGE y minimiza el riesgo de recurrencia. El esófago corto sigue siendo un tema de debate clínico. Si se puede lograr un esófago intraabdominal de 2,5 a 3 cm mediante disección mediastínica, no es necesario realizar un procedimiento de Collis. Existe una tendencia a sobreestimar la longitud del esófago durante una laparoscopia. El neumoperitoneo eleva el diafragma y confunde a los cirujanos. Los cirujanos deben tener en cuenta que estas maniobras pueden provocar una sobreestimación de la longitud del esófago intraabdominal. El uso de injertos protésicos para una hiatoplastia reforzada es otro tema controvertido. Aunque el uso de una malla protésica parece reducir significativamente el riesgo de recurrencia, no está exento de complicaciones. La erosión de los órganos gastrointestinales es la complicación más temida cuando se utiliza una malla en el hiato. En conclusión, el manejo laparoscópico del IGV es un procedimiento seguro y debe ser la primera opción en el algoritmo de tratamiento. Con cuidadosa atención a los detalles, como la escisión total del saco herniario, la provisión de una longitud esofágica adecuada con movilización completa del esófago, la hiatoplastia sin tensión y una funduplicatura flexible, es posible el éxito a largo plazo.