Prostatectomía radical posradioterapia con fístula prostática perineal

Video caso: prostatectomía radical posradioterapia con fístula prostática perineal mediante plataforma Versius.Este vídeo muestra a un hombre de 81 años que se sometió a un procedimiento de prostatectomía radical robótica después de radioterapia. La indicación de cirugía se debió a una fístula prostática perineal de larga evolución.Paciente sometido a radioterapia por un adenocarcinoma de próstata Gleason 3+7 hace 10 años, tratados con dosis total 68Gy.A los 5 años evolucionó con obstrucción infravesical y cistitis actínica.Se realizó RTUP prostática más 10 sesiones en cámara hiperbárica, aun así evolucionó con retención urinaria y estenosis uretral.Después de algunas dilataciones uretrales y múltiples infecciones, el paciente evoluciona con incontinencia urinaria con estenosis uretral que permite el paso de catéter de 12Fr.A los 2 años de la RTUP, el paciente comienza con proceso inflamatorio repetitivo en región perineal, con drenaje de pus, así como infecciones urinarias recurrentes. Después de un año con infecciones de repetición y tres ingresos por sepsis, siendo tratado únicamente con antibioterapia intravenosa, el paciente acude a mi consultorio donde le indico resonancia magnética paramétrica de pelvis con contraste que identifica una fístula prostática perineal en evolución asociada a colección paraprostática (figura 1 -3).Se discutió con el paciente y sus familiares la indicación de cirugía de rescate para tratar la fístula así como sus posibles complicaciones. El paciente fue estabilizado con antibióticos profilácticos y después de valoración cardiológica y anestésica se realizó el procedimiento.Desde el momento de la cirugía hasta el momento presente el paciente presenta PSA indetectable.

Posición del paciente:- Posición supina, con las piernas abiertas, en Trendelenburg- Uso de dos equipos de insuflación (esperándose gran cantidad de tejido cauterizado y consecuente aspiración), evitando la disminución de la presión del neumoperitoneo.Esta cirugía, utilizando la Plataforma Versius, se dividió en 12 pasos:1er paso: 2s.22 – Liberación de adherencias2do paso: 9s.40 – Disección de fibrosis post-radioterapia3er paso: 1min.10s.00 – Disección del Plexode Santorini y Endopélvico4to paso: 2min.38s.50 – Apertura del cuello vesical5to paso: 3min.28s.73 – Identificación de fístula prostática6to paso: 3min.43s.26 – Identificación de los conductos deferentes, liberación de los planos posterior y lateral de la próstata. Al no tratarse de una cirugía oncológica, se optó por una disección más cuidadosa, incluso con márgenes, por la proximidad al recto, asociada al proceso actínico.7mo paso: 6min.37s.56 – Preservación de la porción apical de la próstata. En ese momento era imposible acceder/liberar la uretra por la fibrosis post-radioterapia.8vo paso: 6min.51s.80 – Liberación de mucosa del ápex prostático. Preparación para futuras anastomosis9° paso: 7min.01s.20 – Identificación del ostium ureteral10° paso: 7min.11s.82 – Incisión vesical. No fue posible llevar la vejiga hasta la posición prostática apical. Se optó por crear una incisión en la vejiga, eliminar todo el tejido fibrótico y rotar la vejiga para permitir una anastomosis sin tensión.11.º paso: 7min.35s.46 – Resección del tejido fibrótico de la vejiga12.º paso: 8min.53s.21 – Cierre de la “raqueta” del cuello vesical posterior con anastomosis vesical-prostática (apical) posterior.

Tiempo quirúrgico 240min para prostatectomía radical robótica, uretrotomía interna y resección perineal por inflamación e infección. El paciente evoluciona con fístula urinaria, y luego de tomografías computarizadas que no muestran colección, reciben el alta médica al cuarto día del postoperatorio con drenaje y sonda uretral.Al noveno día postoperatorio se retiró el drenaje.Al día 14 del postoperatorio se retiró el catéter uretral.Al día 15 del postoperatorio la paciente presenta melenas, siendo remitida a urgencias hospitalarias. La endoscopia digestiva alta muestra úlceras gástricas y duodenales sin sangrado activo. En este momento, el paicente recibe una unidad CHAD. Permaneció dos días más hospitalizado.Cabe mencionar aquí que el paciente fue dado de alta a su domicilio sin el uso de medicamentos antiinflamatorios después de la primera hospitalización.El examen anatomopatológico demuestra sólo tejido prostático fibrótico.

Abstract:Presento el caso de un varón de 81 años que desarrolló una fístula prostática perineal después de 10 años de radioterapia para el tratamiento del cáncer de próstata. Hasta el momento del diagnóstico, paciente con múltiples tratamientos antibióticos por infecciones urinarias y secreción purulenta en región perineal. Se le realizó prostatectomía radical robótica mediante plataforma Versius. Debido a la fibrosis y pelvis “congelada”, se realizó cierre del cuello vesical, con anastomosis en la porción más craneal de la vejiga en el ápex prostático. Para pacientes sin recidiva tumoral, la anastomosis con tejido del ápice prostático previene una mayor lesión del esfínter, con anastomosis de menor tensión y confección más fácil.

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