El parásito ya estaba intentando escapar. Nosotros le ayudamos.

La membrana hidatídica se encontraba en la papila antes de la llegada del esfinterotomo. Sin contraste. Sin colangiografía. El parásito ya estaba dando su propio diagnóstico. Hoy en la Clínica Les Oliviers: anestesia general, colangitis aguda grave, quiste hidatídico hepático infectado de 10 cm en la TC. Equipo quirúrgico en espera. Nos dirigimos primero a la sala de CPRE. El alambre entró en el conducto biliar. Inmediatamente: membrana hidatídica obstruyendo la papila desde el interior, prolapsando hacia afuera bajo la presión biliar. Blanca, laminada, inconfundible. El quiste ya se había roto en el árbol biliar y la membrana era la puerta de entrada. No inyectamos contraste. No había nada que aclarar. Actuamos.

SECUENCIA EXACTA① Canulación con alambre: sin contraste. Membrana hidatídica inmediatamente en la papila, prolapsando bajo presión. Comunicación cistobiliar evidente.

② Esfinterotomía amplia realizada de inmediato para abrir el canal de salida y comenzar la descompresión del árbol biliar y el quiste simultáneamente.

③ Evacuación máxima del contenido del quiste a través de la esfinterotomía: membranas hidatídicas, quistes hijos, bilis infectada y arena hidatídica eliminadas progresivamente. Sistema despresurizado.

④ Inyección de contraste: ahora es seguro. En un sistema descomprimido y despresurizado, la colangiografía confirma la fístula cistobiliar, mapea la anatomía e informa la decisión de proceder con la dilatación con balón. ⑤ EPLBD a 13 mm: realizada con pleno conocimiento anatómico a partir de la colangiografía. La papila se transforma en un canal de extracción formal para el material hidatídico sólido restante.

⑥ Extracción adicional de quistes hijos residuales y fragmentos de membrana a través de la papila dilatada. ⑦ Irrigación de la cavidad quística con solución salina hipertónica mediante esfinterotomo: lavado escolicida administrado directamente en el trayecto fistuloso.

⑧ Se implantan dos stents de doble cola de cerdo por vía transpapilar en la cavidad quística. ⑨ La vaina del empujador del stent se reutiliza como catéter de irrigación: se utiliza un diámetro mayor para un segundo lavado forzoso con solución salina hipertónica alrededor de los stents implantados, eliminando los restos antes de la colocación del último stent. ⑩ Se coloca un stent recto. En total, tres stents. Se asegura el drenaje interno de la cavidad quística.

¿POR QUÉ EL CONTRASTE SE UTILIZA EN EL PASO 4 Y NO EN EL PASO 1?La inyección de contraste en un sistema biliar infectado y presurizado en una colangitis de grado III introduce volumen en un árbol séptico obstruido, lo que provoca un pico de presión, bacteriemia y riesgo de choque séptico. Las Guías de Tokio y la ESGE son explícitas: primero se debe descomprimir. Después, se debe administrar el contraste. Aquí realizamos una descompresión mediante esfinterotomía y evacuación inicial, luego inyectamos contraste de forma segura, no para establecer el diagnóstico (la membrana ya lo había hecho), sino para mapear la fístula con precisión antes de proceder a la dilatación con balón.

6 HORAS DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTODolor: desaparecido. Fiebre: desaparecida. Paciente: estable. 120 minutos no es un procedimiento corto. Refleja el volumen de trabajo realizado: la evacuación de una cavidad de 10 cm, dos irrigaciones y la colocación secuencial de tres stents. Cada minuto fue necesario. No se desperdició ni un minuto.ARGUMENTO EN CONTRA DE LA CIRUGÍA PRIMARIALa cirugía habría requerido:× Laparotomía en un paciente con sepsis aguda× Pericistectomía o hepatectomía parcial× Reparación formal de la fístula biliar × Estancia hospitalaria mínima de 5 a 10 días× Morbilidad significativa en el contexto de sepsis aguda× Riesgo de derrame intraperitoneal de hidatidosisNuestro abordaje endoscópico ofreció:✓ Anestesia general ya aplicada: sin riesgo anestésico adicional✓ Sin incisión ni resección hepática✓ Fístula con stent: no se requirió reparación formal de urgencia✓ Colangitis resuelta en la misma sesión✓ 120 minutos. Paciente afebril y sin dolor a las 6 horas.

✓ Extracción contenida: sin riesgo de derrameLa cirugía para la hidatidosis complicada con fístula cistobiliar es válida, está bien descrita y, en ocasiones, es inevitable. No nos oponemos a ella. Argumentamos lo siguiente: cuando la anatomía ofrece una vía de acceso endoscópico natural, cuando el equipo está capacitado para usarla y cuando se puede lograr la descompresión y evacuación completas en una sola sesión, la endoscopia no es el plan B. Es el plan. "La membrana ya estaba en la papila cuando llegó el alambre. El parásito había construido la puerta. Simplemente la ensanchamos, limpiamos lo que había detrás y la mantuvimos abierta con tres stents. El paciente no sentía dolor por la tarde". Sin radiología intervencionista. Sin drenaje linfático manual. Sin quirófano. Una esfinterotomía, un balón, tres stents, una vaina de empuje de stent convertida en catéter de irrigación y 120 minutos de trabajo endoscópico focalizado.